Лейкоциты, как известно всем, необходимы организму, как защитники от различных инородных тел, которые попадают в кровь и могут вызвать различные заболевания. Состояние иммунитета человека напрямую зависит от количества лейкоцитов у него в крови.

Агранулоцитоз – это патологическое состояние крови в тяжёлой форме, при котором характерно снижение уровня лейкоцитов в крови за счёт количества гранулоцитов, представляющих собой важнейшую фракцию упомянутых выше лейкоцитов.

Если уровень лейкоцитов в плазме крови уменьшается до 1,5х10 9 на один мкл крови, а гранулоцитов – до 0,75х10 9 на тот же один мкл крови, то в этом случае можно говорить о появлении агранулоцитоза. Гранулоциты представлены такими компонентами крови, как нейтрофилами, базофилами и эозинофилами. Другие частицы лейкоцитов названы агранулоцитами. И к ним относятся моноциты и лимфоциты. Но стоит отметить, что процент содержания в сыворотке крови таких гранулоцитов, как эозинофилы и базофилы достаточно низок. Поэтому, их снижение может не влиять на появление данного заболевания. Кроме того, при некоторых формах агранулоцитоза выявляется повышение уровня эозинофилов в плазме крови. Поэтому, агранулоцитоз часто именуют таким синонимом, как критическая нейтропения, которая характеризуется критическим снижением уровня нейтрофилов в сыворотке крови.

Патологические процессы при данном заболевании выглядят следующим образом. В здоровом организме бактерии и другая микрофлора, в избытке его заселяющая, мирно сосуществует с «хозяином». Наблюдаются случаи симбиоза бактерий и человека для выработки полезных организму веществ. К примеру, выработка витамина К в кишечном тракте, угнетение патогенной микрофлоры и так далее. Из лейкоцитов в основном гранулоциты не позволяют размножаться и распространяться болезнетворным микроорганизмам. Но при снижении количества вышеуказанных частиц крови у организма уже не имеется возможности сдерживать распространение различных патогенных бактерий и грибов. Этот факт приводит к появлению инфекционных заболеваний различного характера и возникновению осложнений.

Код по МКБ-10

D70 Агранулоцитоз

Причины агранулоцитоза

Причины агранулоцитоза являются довольно вескими. Просто так, как говорится, такая серьёзная болезнь не возникает.

Итак, к предпосылкам, которые могут привести к патологическим изменениям в крови, относят:

• Воздействие ионизирующей радиации и лучевой терапии.
• Попадание в организм таких химических веществ, как бензол.
• Воздействие инсектицидов – веществ, применяемых для уничтожения насекомых.
• Последствия применения некоторых лекарственных средств, которые прямым образом угнетают кроветворение. К таким препаратам относят влияние цитостатиков, вальпроевой кислоты, кармазепина, бета-лактамных антибиотиков.
• Последствия использования медикаментов, которые действуют на организм, как гаптены – вещества, не способные стимулировать у человека выработку антител на них, а следственно запустить иммунные процессы. К таки препаратам относят лекарственные средства на основе золота, препараты антитиреоидной группы и другие.
• Имеющиеся в анамнезе человека некоторые заболевания аутоиммунной природы. Известно влияние на процесс возникновения агранулоцитоза красной волчанки и аутоиммунного тиреодита.
• Попадание в организм человека некоторых инфекций, к примеру вируса Эпстайна-Барра, цитомегаловируса, жёлтой лихорадки, вирусных гепатитов. Появление данных заболеваний сопровождает нейтропения в умеренной стадии, но у некоторых людей возможно возникновение агранулоцитоза.
• Имеющиеся в организме инфекции в генерализированной форме, которые поражают многие органы и ткани человека. Природа возникновения инфекционных процессов может быть, как вирусной, так и бактериальной.
• Сильная степень исхудания.
• Имеющиеся в анамнезе человека нарушения генетического происхождения.

Симптомы агранулоцитоза

Агранулоцитоз, как правило, проявляется в инфекционных процессах в организме, которые вызываются такими микроорганизмами, как бактерии и грибы.

Симптомы агранулоцитоза следующие:

• Общие признаки заболевания выражаются в:
  • лихорадке,
  • слабости,
  • потливости,
  • одышке,
  • учащении сердцебиения.
• Специфические признаки заболевания зависят от очага воспаления и вида инфекционного возбудителя. Поэтому, у человека, который имеет в анамнезе данную дисфункцию, возможны проявления некротической ангины, пневмоний, поражений кожных покровов и так далее.
• Если при агранулоцитозе развивается тромбоцитопения, то человек начинает страдать повышенной кровоточивостью тканей.
• В первую очередь инфекционные поражения начинают касаться ротовой полости человека, потому что в ней находится большое количество патогенной микрофлоры. При низком содержании гранулоцитов в крови у больного, в первую очередь, начинаются различные проблемы с ротовой полостью, которые проявляются в:
  • стоматитах – воспалительных процессах слизистой оболочки ротовой полости,
  • гингивитах – воспалительных процессах в дёснах,
  • тонзиллитах – воспалительных процессах в миндалинах,
  • фарингитах – воспалительных процессах гортани.

Известно, что при данном заболевании лейкоциты не склонны попадать в очаги инфекций. Поэтому, поражённая площадь покрывается фиброзно-некротической тканью. На поверхности локализации инфекции можно обнаружить налёт грязно-серого цвета, а под ним начинают усиленно размножаться бактерии. Благодаря тому, что слизистая оболочка ротовой полости обильно снабжается кровью, токсины от жизнедеятельности бактерий попадают в кровь. А затем с помощью общего кровотока разносятся по всему организму больного, вызывая симптомы общей интоксикации в тяжёлой стадии. Поэтому, у больного развивается лихорадка в высокой форме, сопровождающаяся температурой около сорока градусов и выше. Также появляется слабость, тошнота и головная боль.

Диагностика агранулоцитоза

Диагностика агранулоцитоза представляет собой проведение следующих мероприятий:

• Общего анализа крови, а также мочи и кала.
• Анализ крови, при котором важно установить уровень ретикулоцитов и тромбоцитов.
• Взятие стернальной пункции, а также изучение миелограммы.
• Получение данных о стерильности крови, которые берутся неоднократно, на пике проявления лихорадки. При этом важно изучить сензитивность патогенной флоры к антибиотическим средствам.
• Исследования биохимического анализа крови, при которых можно выяснить количество общего белка и белковых фракций, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, трансаминазы, мочевины и креатина.
• Прохождение обследования у отоларинголога.
• Прохождение обследования у стоматолога.
• Проведение рентгеновского исследования лёгких.

О результатах общего анализа крови, при котором можно диагностировать агранулоцитоз будет рассказано ниже. Но иные показатели должны показывать следующую картину:

• при исследованиях костного мозга – снижение уровня миелокариоцитов, нарушенная функция созревания гранулоцитов, характеризующая разные стадии развития клеток, повышенное количество плазматических клеток.
• при общем анализе мочи – наличие протеинурии (преходящей) и цилиндрурии.

Анализ крови при агранулоцитозе

При агранулоцитозе важным лабораторным исследованием является общий анализ крови. О наличии данного заболевания могут свидетельствовать такие результаты, как увеличение СОЭ, наличие лейкопении и нейтропении, которые могут характеризоваться даже полным исчезновением гранулоцитов. Количество гранулоцитов является меньшим, чем 1х10 9 клеток в мкл крови. Также для клинической картины болезни характерно возникновение некоторого лимфоцитоза. Иногда констатируется анемия, то есть пониженное содержание эритроцитов. Возможно также появление тромбоцитопении и/или моноцитопении. Важным фактором при установлении диагноза считается обнаружение в крови плазматических клеток, около одного или двух процентов.

Лечение агранулоцитоза

Для такого серьёзного заболевания, как агранулоцитоз, необходимо комплексное лечение. При этом важно принять ряд мер, которые включают в себя следующие моменты:

• Выяснение причины патологии и её ликвидация.
• Создание для больного оптимальных условий для оздоровления, которые включают в себя полную стерильность.
• Принятие профилактических мер против возникновения инфекционных заражений, а также терапия уже имеющихся инфекций и их осложнений.
• Прохождение процедуры переливания лейкоцитарной массы.
• Назначение стероидной терапии.
• Прохождение процедур, стимулирующих лейкопоэз.

При этом важно понять, что лечение агранулоцитоза требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Специалисты учитывают многие факторы, которые могут влиять на схемы терапии заболевания. К этим факторам относятся:

• причина заболевания и природа его происхождения,
• степень прогрессирования болезни,
• имеющиеся осложнения,
• пол пациента,
• возраст больного,
• имеющиеся в анамнезе сопутствующие основной болезни заболевания.

• Если возникла такая необходимость, то возможно назначение дезинтоксикационной терапии, которая проводится стандартным образом.
• По показаниям больному проводится лечение анемии.
• При имеющихся симптомах пациент получает терапию геморрагического синдрома.
• Возможно коррекционное воздействие и на другие актуализировавшиеся проблемы.

Рассмотрим подробнее имеющиеся в практике методы терапии агранулоцитоза:

• Если у больного имеется выраженная степень лейкопении вместе с агранулоцитозом, то данный комплекс проблем является показанием к применению этиотропного лечения. Такая терапия заключается в отмене сеансов радиотерапии и применения цитостатиков. Больные, которые получили резкое снижение лейкоцитов вследствие приёма препаратов, не обладающим прямым миелотоксическим действием, при медикаментозном агранулоцитозе должны прекратить приём данных медикаментов. В этом случае, если лекарственные средства были отменены своевременно, имеются большие шансы к быстрому восстановлению уровня лейкоцитов в крови.
• Острый агранулоцитоз требует помещения пациента в условиях полной стерильности и изоляции. Больной размещается в стерильном боксе или палате, что помогает предотвратить его контакт с внешней средой для препятствования заражения различными инфекциями. В помещение должны проводиться регулярные сеансы кварцевания. Посещение близких больному людей запрещено до тех пор, пока состояние крови пациента не улучшится.
• При данном состоянии пациента лечащим персоналом проводится терапия и профилактика инфекционных осложнений. При этом используются антибактериальные препараты, которые не обладают миелотоксическим действием. Такая терапия показана, если уровень лейкоцитов в крови снижен до 1х10 9 клеток на один мкл крови и, конечно же, при более низких показателях. Также имеются некоторые нюансы при коррекции определённых состояний: сахарный диабет, хронический пиелонефрит и иные очаги инфекционных процессов нуждаются в применении антибиотиков в виде профилактики и при более высоком уровне содержания лейкоцитов в крови – около 1,5х10 9 клеток на один мкл крови.

При инфекционной терапии в качестве профилактики специалисты используют один или два антибактериальных препарата, которые даются больному в средней дозировке. Медикаменты вводятся внутривенно или внутримышечно, в зависимости от формы лекарственного средства.

При наличии серьёзных инфекционных осложнений используется два или три антибиотика, которые имеют широкий спектр действия. Дозы при этом назначаются максимальными, лекарства вводятся перорально, а также внутривенным или внутримышечным способом.

Чтобы подавить размножение патогенной кишечной флоры в большинстве случаев назначается приём неабсорбирующихся (которые не всасываются в кровь) антибиотиков.

Также иногда назначают параллельное применение противогрибковых медикаментов, например, Нистатина и Леворина.

Комплексная терапия предполагает довольно частое назначение препаратов иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы.

Все вышеуказанные противоинфекционные меры используются до тех пор, пока не удаётся добиться исчезновения агранулоцитоза у пациента.

• Методы переливания лейкоцитарной массы. Этот способ терапии показан тем пациента, у которых не имеется антител к лейкоцитарным антигенам. При этом специалисты стараются избежать случаев отторжения организмом введённой массы. Для этих целей они используют системы НLA-антигенов, которая позволяет проверить совместимость лейкоцитов больного с лейкоцитами вводимого препарата.
• Терапия с применением глюкокортикоидов. Показанием к применению данного вида лекарственных средств является иммунный агранулоцитоз. Эффективность данного лечения обусловлена тем, что глюкокортикоиды оказывают затормаживающее действие на антилейкоцитарные антитела, точнее, на их производство. Также препараты данной группы обладают возможностью стимулирования лейкопоэза. По стандартной схеме в данном случае применяется Преднизолон, который в сутки показан к использованию от сорока до ста миллиграммов. Доза постепенно снижается после того, как показатели крови показывают процесс улучшения состояния больного.
• Стимулирование лейкопоэза. Такая мера требуется при миелотоксических и врождённых агранулоцитозах. Современная медицинская практика констатирует довольно успешное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).

Профилактика агранулоцитоза

Профилактика агранулоцитоза может быть выражена в следующих действиях:

• Использовании процедур, который восполняют количество лейкоцитов в крови. К этим процедурам относятся терапия с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или с применением гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ).
• Важно включать в схему предупреждения потери лейкоцитов медикаменты, которые стимулируют их производство и предотвращают исчезновение данных частиц.
• Необходимо налаживать такой режим питания, который бы включал в себя большое количество продуктов, способствующих восстановлению функции костного мозга и производства лейкоцитов. Полезно разнообразить свой рацион жирными сортами рыбы, куриными яйцами, грецкими орехами, куриным мясом, морковью, свёклой, яблоками, а лучше соками и смесями соков из этих богатств природы. Также важно включить в меню больного морскую капусту, авокадо, арахис и шпинат.

Прогноз агранулоцитоза

Прогноз агранулоцитоза у взрослых при различных видах заболевания следующий:

• При остром агранулоцитозе большую степень имеет оперативность и правильность медицинской помощи больному. От этого зависит возможность выздоровления, а также профилактика инфекционных осложнений. Важным моментом является и количество гранулоцитов в крови, определяемое после лабораторного исследования. Не менее определяющим фактором, который влияет на благоприятный прогноз, считается исходное состояние здоровья человека до возникшей патологии.
• При хронической форме заболевания перспективы выздоровления определяются течением основной болезни, которая явилась причиной данного патологического состояния.

Перспективы выздоровления при детских формах заболевания является следующим:

• Прогноз при синдроме Костманна (детском генетически детерминированном агранулоцитозе) до настоящего времени был неблагоприятным в крайней степени. Особенно, для новорождённых наличие заболевания предвещало летальный результат. Но в недавнее время хорошо зарекомендовало себя в качестве терапии гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ).
• При агранулоцитозе на фоне циклической нейтропении у детей прогноз является относительно благоприятным. Поскольку возрастные изменения смягчают характер протекания заболевания.
• Агранулоцитоз у новорождённых при изоиммунном конфликте проходит сам в течение десяти-двенадцати дней от момента рождения малыша. При этом важно не допустить развития инфекционных осложнений, что выражается в правильно применённой антибактериальной терапии.

Агранулоцитоз – это серьёзное заболевание крови, ведущее к не менее серьёзным осложнениям инфекционной природы. Поэтому, для благоприятного исхода при данной патологии важно вовремя начать соответствующее лечение, а также соблюдать все рекомендации специалистов.

Агранулоцитоз – клинико-лабораторный синдром, основное проявление которого состоит в резком снижении или полном отсутствии нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что сопровождается повышением восприимчивости организма к грибковым и бактериальным инфекциям.

Гранулоциты – это наиболее многочисленная группа лейкоцитов, у которых при окрашивании в цитоплазме становятся заметными специфические гранулы (зернистость). Данные клетки относятся к миелоидным и вырабатываются в костном мозге. Гранулоциты принимают активное участие в защите организма от инфекций: при проникновении инфекционного агента в ткани они мигрируют из кровеносного русла через капиллярные стенки и устремляются в очаг воспаления, здесь поглощают бактерии или грибки, а затем разрушают их своими ферментами. Обозначенный процесс приводит к формированию местного воспалительного ответа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

У мужчин агранулоцитоз диагностируется в 2-3 раза реже, чем у женщин; наиболее подвержены ему люди старше 40 лет.

Причины

При аутоиммунной форме синдрома в функционировании иммунной системы происходит определенный сбой, в результате чего она вырабатывает антитела (так называемые аутоантитела), атакующие гранулоциты, вызывая тем самым их гибель. Аутоиммунный агранулоцитоз может возникать на фоне следующих заболеваний:

• аутоиммунный тиреоидит;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит и другие виды коллагенозов.

Иммунный характер имеет и агранулоцитоз, развивающийся как осложнение инфекционных заболеваний, в частности:

• полиомиелита;
• вирусных гепатитов;
• брюшного тифа;
• желтой лихорадки;
• малярии;
• инфекционного мононуклеоза;
• гриппа.

При агранулоцитозе организм не в состоянии противостоять инфекции, что нередко становится фактором возникновения гнойно-септических осложнений.

В настоящее время нередко диагностируется гаптеновая форма агранулоцитоза. Гаптенами называются химические вещества, молекулярная масса которых не превышает 10 000 Да. К ним относятся многие лекарственные препараты. Гаптены сами по себе не обладают иммуногенностью и приобретают это свойство только после соединения с антителами. Образовавшиеся соединения могут оказывать токсическое воздействие на гранулоциты, вызывая их гибель. Однажды развившийся гаптеновый агранулоцитоз будет повторяться каждый раз при приеме того же гаптена (лекарственного средства). Наиболее часто причиной гаптенового агранулоцитоза становятся препараты Диакарб, Амидопирин, Антипирин, Анальгин, Аспирин, Изониазид, Мепробамат, Бутадион, Фенацетин, Индометацин, Новокаинамид, Левамизол, Метициллин, Бактрим и другие сульфаниламиды, Лепонекс, Хлорохин, барбитураты.

Миелотоксический агранулоцитоз возникает в результате нарушения процесса миелопоэза, протекающего в костном мозге и связанного с подавлением продукции клеток-предшественников. Развитие названной формы сопряжено с воздействием на организм цитостатических средств, ионизирующего излучения и некоторых медикаментов (Пенициллина, Гентамицина, Стрептомицина, Левомицетина, Аминазина, Колхицина). При миелотоксическом агранулоцитозе в крови снижается количество не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов, лимфоцитов, поэтому данное состояние называют цитотоксической болезнью.

С целью снижения риска инфекционно-воспалительных заболеваний лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения.

Формы

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный связан с генетическими факторами и встречается крайне редко.

Приобретенные формы агранулоцитоза выявляются с частотой 1 случай на 1300 человек. Выше описывалось, что, в зависимости от особенностей патологического механизма, лежащего в основе гибели гранулоцитов, выделяют следующие его виды:

• миелотоксический (цитотоксическая болезнь);
• аутоиммунный;
• гаптеновый (лекарственный).

Известна также генуинная (идиопатическая) форма, при которой причину развития агранулоцитоза установить не удается.

По характеру течения агранулоцитоз бывает острым и хроническим.

Признаки

Первыми симптомами агранулоцитоза являются:

• резкая слабость;
• бледность кожных покровов;
• боли в суставах;
• повышенная потливость;
• повышенная температура тела (до 39–40 °C).

Характерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки ротовой полости и глотки, которые могут иметь вид следующих заболеваний:

• ангина;
• фарингит;
• стоматит;
• гингивит;
• некротизация твердого и мягкого неба, язычка.

Эти процессы сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры, затруднениями глотания, болью в горле, повышенным слюнотечением.

При агранулоцитозе происходит увеличение селезенки и печени, развивается регионарный лимфаденит.

Особенности протекания миелотоксического агранулоцитоза

Для миелотоксического агранулоцитоза, помимо перечисленных выше симптомов, характерен умеренно выраженный геморрагический синдром:

• образование гематом;
• носовые кровотечения;
• повышенная кровоточивость десен;
• гематурия;
• рвота с примесью крови либо в виде «кофейной гущи»;
• видимая алая кровь в каловых массах или черный дегтеобразный стул (мелена).

Диагностика

Для подтверждения агранулоцитоза проводят общий анализ крови и пункцию костного мозга.

В общем анализе крови определяется выраженная лейкопения, при которой общее количество лейкоцитов не превышает 1–2 х 10 9 /л (норма – 4–9 х 10 9 /л). При этом либо вообще не определяются гранулоциты, либо их количество оказывается менее 0,75 х 10 9 /л (норма – 47–75% от общего количества лейкоцитов).

При исследовании клеточного состава костного мозга выявляются:

• снижение количества миелокариоцитов;
• увеличение количества мегакариоцитов и плазматических клеток;
• нарушение созревания и снижение числа клеток нейтрофильного ростка.

Для подтверждения аутоиммунного агранулоцитоза проводят определение наличия антинейтрофильных антител.

При выявлении агранулоцитоза пациент должен быть проконсультирован отоларингологом и стоматологом. Помимо этого, ему нужно пройти трехкратное исследование крови на стерильность, биохимический анализ крови и рентгенографию легких.

Агранулоцитоз требует дифференциальной диагностики с гипопластической анемией, острым лейкозом, ВИЧ-инфекцией.

Агранулоцитоз бывает врожденным и приобретенным, причем, первая форма – крайне редкое явления и обуславливается наследственными факторами.

Лечение

Лечение пациентов с подтвержденным агранулоцитозом проводят в асептическом блоке гематологического отделения, что существенно снижает риск инфекционно-воспалительных осложнений. В первую очередь необходимо выявить и устранить причину агранулоцитоза, например, отменить цитостатический препарат.

При агранулоцитозе иммунного характера обязательно назначают высокие дозы глюкокортикоидных гормонов, проводят плазмаферез. Показаны трансфузии лейкоцитарной массы, внутривенное введение антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина. Для увеличения выработки гранулоцитов в костном мозге нужно принимать стимуляторы лейкопоэза.

Также назначаются регулярные полоскания рта антисептическими растворами.

При возникновении некротической энтеропатии больных переводят на парентеральное питание (питательные вещества вводят путем внутривенной инфузии растворов, содержащих аминокислоты, глюкозу, электролиты и т. п.).

В целях профилактики вторичной инфекции применяют антибиотики и противогрибковые препараты.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Профилактика

Без назначения врача и тщательного гематологического контроля недопустимо принимать лекарственные препараты, обладающие миелотоксическим действием.

Если зафиксирован эпизод гаптенового агранулоцитоза, в дальнейшем не следует принимать препарат, послуживший причиной его развития.

Последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями агранулоцитоза являются:

• пневмония;
• геморрагия;
• гепатит;
• сепсис;
• медиастинит;
• перитонит.

Прогноз значительно ухудшается при развитии тяжелых септических состояний, а также в случае повторных эпизодов гаптенового агранулоцитоза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Агранулоцитоз - это тяжелое заболевание крови, связанное со значительным снижением клеток из группы лейкоцитов (гранулоцитов). Они преобладают в структуре лейкоцитарной формулы , поэтому болезнь сопровождается лейкопенией.

В лейкоцитарной формуле на долю гранулоцитов (нейтрофилы + базофилы + эозинофилы) приходится от 46 до 80%.

Поскольку среди гранулоцитов максимальное количество приходится на клетки с нейтральной реакцией на красители (нейтрофилы), то синонимами в МКБ считаются названия: нейтропения, гранулоцитопения. Этим видам патологических отклонений присвоен совместный код D70. Термин «агранулоцитоз» более применяется, если падение уровня достигает критических значений.

О распространенности лейкопении и агранулоцитоза можно судить по эпидемиологическим исследованиям онкологических болезней. Частота агранулоцитоза связана с применением цитостатиков в лечении опухолей. В разных странах Европы ежегодно выявляется до 7 случаев на 1 млн жителей. Заболеваемость в Африке и Восточной Азии в 2–3 раза выше. Патология сопутствует развитию апластической анемии .

Что нужно знать о нейтрофилах?

Главная задача нейтрофилов - фагоцитоз. Они захватывают микроорганизмы, остатки от тканей, обволакивают их своей протоплазмой и растворяют внутри клетки. Процесс происходит как в крови, так и в пораженных органах, на слизистых оболочках. Потому что нейтрофилы обеспечивают местный иммунитет.

Это они вырабатывают знаменитый фермент лизоцим, способный задерживать развитие или убивать микробы, а также интерферон для борьбы с вирусами.

Продуцирование нейтрофилов происходит в красном костном мозге. Он способен по сигналу о воспалении увеличить «поставку» в 10 раз. Поэтому состояние агранулоцитоза возможно либо если происходит массовая гибель клеток, либо в случае блокады их синтеза в костном мозге.

Стандартное определение

В лабораторной диагностике и клинике принято считать агранулоцитозом снижение общего количества лейкоцитов до 1,5 х 10 9 в мкл крови при полном отсутствии гранулоцитов или их содержании не больше 0,75 х 10 9 в мкл.

Почему и как развивается заболевание

Причины агранулоцитоза разделяют болезнь на 3 вида:

• миелотоксический - развивается в связи с подавлением ростка в костном мозге;
• группа иммунных (включая аутоиммунный и гаптеновый) - связаны с разрушением клеток антителами;
• генуинный - или идиопатический, когда причины установить не удается.

Рассмотрим отдельно причины и особенности возникновения изменений в составе крови при этих формах.

Миелотоксическая форма

Миелотоксический вид агранулоцитоза вызывается внешними (экзогенными) или внутренними (эндогенными) причинами поражения костного мозга.

Внутренние факторы служат осложнениями или результатом патогенеза (развития) тяжелых болезней:

• лейкозы (острый, хронический миелоидный);
• метастатическое поражение костного мозга при злокачественных новообразованиях (рак, саркома).

Токсические вещества могут входить в состав некачественной косметики, бытовой химии, лакокрасочной продукции, алкоголя

К внешним относятся:

• токсические ядовитые вещества (при отравлении бензольными соединениями, мышьяком, солями ртути, толуолом);
• действие радиоактивного излучения, лучевая болезнь (при лечении злокачественных новообразований, в результате аварий на атомных объектах);
• лечение лекарствами, имеющими побочное миелотоксическое воздействие.

Эта форма патологического действия отличается наличием скрытого периода, пока падение лейкоцитов не достигнет критического уровня. По времени он длится от недели до нескольких месяцев и даже лет (при хронических отравлениях).

Наибольшего внимания требуют медикаментозные причины.

К препаратам, вызывающим агранулоцитарную реакцию крови путем блокирования костного мозга, относятся:

1. Группа цитостатиков (Циклофосфан, Метотрексат) - назначаются для подавления деления клеток при опухолевых заболеваниях, после трансплантации тканей и органов, при выраженных аутоиммунных болезнях (узелковый периартериит, системная красная волчанка, некоторые виды поражения почек, полиартрит Бехтерева). К сожалению, кроме опухолевидных клеток, препараты подавляют кроветворение, способствуют проявлению симптомов агранулоцитоза.
2. Антибиотики широкого спектра действия (левомицетин).
3. Препараты, содержащие Аминазин - используются в практике лечения психосоматических расстройств.

Иммунные причины

Все иммунные причины связаны с повышенным разрушением гранулоцитов антителами, образованием токсичных продуктов их распада. В анализах крови часто наблюдается одновременное снижение эритроцитов и тромбоцитов, поскольку антитела действуют и на них.

Аутоиммунное разрушение возможно при системных нарушениях иммунитета у больных красной волчанкой, ревматоидным полиартритом. Антитела образуются на собственные клетки крови, организм принимает их за чужеродные. Чаще болеют люди молодого и среднего возраста. Заболевание более характерно для женщин (обнаруживается в 4 раза чаще, чем у мужчин). Активирующим импульсом служат острые вирусные инфекции, стрессовые ситуации.

При подобных заболеваниях назначаются цитостатики, поэтому к механизму агранулоцитоза добавляется миелотоксическое воздействие.

Гаптеновая разновидность связана с влиянием неполных антигенов (гаптенов) при их соединениях с антителами. Комплексы оседают на поверхности нейтрофилов и вызывают повышенную склеиваемость клеток крови, что равносильно их гибели. В практике важно, что гаптенами могут являться лекарственные препараты. Поэтому другое название гаптенового агранулоцитоза - лекарственный.

Для него типично:

• острое начало;
• чувствительность организма к небольшим дозам препаратов (нет признаков передозировки);
• быстрое восстановление нормальной картины крови при отмене виновного лекарства;
• очень редкое развитие в детском возрасте, учащение поражения у пожилых пациентов.

Это говорит о низкой приспособительной способности иммунной системы в старших возрастных группах населения.

Список лекарственных препаратов со свойствами гаптенов:

• антибиотики группы макролидов (представитель - эритромицин),
• Анальгин,
• Бутадион,
• Амидопирин,
• снотворные средства (барбитураты),
• сульфаниламиды (Сульфадимезин, Норсульфазол),
• средства для лечения туберкулеза (Фтивазид, Тубазид, ПАСК),
• препараты, понижающие гиперфункцию щитовидной железы.

Агранулоцитарная реакция организма резко осложняет состояние пациента, по этой причине врачи стараются не назначать такие препараты, как Бутадион, Аллопуринол (при подагре), Левомицетин, очень осторожно относятся к антибиотикотерапии

Пациентов всегда предупреждают об опасности самостоятельного лечения.

Клинические проявления

Симптомы агранулоцитоза связаны с потерей защитного механизма противодействия сапрофитным микроорганизмам, проживающим на всех слизистых человека. Они становятся настолько сильными, что вызывают инфекционные воспалительные процессы и не встречают обычного сопротивления.

Первыми поражаются:

• ротовая полость - воспаляются десны (гингивит), слизистая оболочка (стоматит);
• небные миндалины (тонзиллит);
• глотка (фарингит).

Воспаление отличается острым и тяжелым характером течения.

Наблюдаются язвочки с участками некроза, грязным налетом или кровоточащей поверхностью

Общая реакция выражается в интоксикации, высокой температуре, тошноте, нарастающей слабости, головных болях.

В особенно тяжелом случае возможно развитие гангрены щеки (нома или водяной рак), поскольку стремительное разрушительное язвенно-некротическое действие сложно остановить.

Другой очаг поражения - кишечник. Флора кишечника начинает разрушать стенки, прекращаются процессы пищеварения. У больного появляются:

• интенсивные схваткообразные боли в животе;
• вздутие кишечника;
• рвота;
• понос с кровью.

При тяжелой форме кишечное или желудочное кровотечения могут угрожать жизни пациента, а язвенные изменения вызывают прободение и клинику острого живота.

Менее характерны для агранулоцитоза:

• инфекционный гепатит - появляются боли в правом подреберье, желтушность склер и кожи;
• воспаление легких с быстрым образованием абсцесса - резкие боли в грудной клетке, одышка, кашель;
• поражение мочеполовой системы - у женщин выделения из влагалища, зуд, боли внизу живота, рези и боли при мочеиспускании.

На рентгенограмме определяется абсцесс в правом легком (пациент стоит передом) с уровнем гноя

Проявления сепсиса, осложняющего агранулоцитоз

Для клинического течения агранулоцитоза характерны септические осложнения, поскольку без своевременной поддержки организм не в состоянии справиться с поверхностной инфекцией, и она проникает в кровь. При бактериологическом исследовании обнаруживают протей, кишечную и синегнойную палочки.

Температура у больного повышается до 42 градусов, очаги инфекции разносятся по всем органам. На коже высыпания имеют черный цвет и на глазах увеличиваются в размерах. Терапия подобных осложнений крайне затруднена, неизбежно наступает летальный исход.

Лечение

Лечение агранулоцитоза требует принятия организационных и терапевтических мер. К организационным относятся:

• помещение больного в условия полной стерильности (боксированные палаты);
• налаживание персоналом ухода за пациентом с соблюдением смены одежды, обуви, применением масок;
• кварцевание в палате по графику.

В лечении необходимо:

• выявить и устранить главную причину болезни;
• контролировать профилактику инфекционных осложнений;
• стимулировать синтез лейкоцитов;
• проводить переливание лейкоцитарной массы;
• учитывать симптоматическую терапию при кровотечениях, для дезинтоксикации, коррекции анемии.

Стерильность поддерживается регулярным кварцеванием помещения, время работы ультрафиолетовых ламп определяется по их мощности

В зависимости от причины заболевания, прекращают лучевую терапию, лечение цитостатиками или другими медикаментами.

Для предупреждения инфекционных осложнений применяют: профилактическое введение антибиотиков без миелотоксического действия (если лейкопения достигла 1 х 10 9 /мкл). По схеме вводятся внутривенно или внутримышечно 2 антибиотика, которые не всасываются в кишечнике. Добавляются противогрибковые препараты (Нистатин или Леворин).

Часто в терапии применяются иммуноглобулин, антистафилококковая плазма.

Переливать лейкоцитарную массу можно, если не доказано влияние на болезнь антител.

При иммунной форме заболевания эффективными оказались глюкокортикоиды (Преднизолон).

Для стимуляции лейкопоэза в костном мозге используют колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Препарат выделен из плазмы мышей. Активизирует стволовые клетки по выработке лейкоцитов гранулоцитарного ряда, повышает их скорость дозревания.

Прогноз

При хронических заболеваниях прогноз зависит от течения основной патологии. При острой форме (лучевая болезнь, отравление) особую важность имеет начало лечения и степень лейкопении. В случае установленного медикаментозного влияния результат проявляется через несколько дней после отмены препарата.

Как протекает агранулоцитоз в детском возрасте

Лекарственный агранулоцитоз у детей составляет 1/10 часть от общего числа случаев. Иммунная система в детском возрасте отличается большей способностью к адекватной реакции. Но имеются формы нейтропении, наиболее характерные именно для детей.

У новорожденных

Гранулоциты резко снижаются в крови у новорожденных при патологии, называемой изоиммунным конфликтом. Механизм похож на резус-конфликтную ситуацию при отрицательном по резус-фактору материнском организме и положительном - у плода. У матери в крови образуются антитела на начальные гранулоцитарные клетки ребенка, полученные в соответствии с набором свойств отцовской крови.

Особенность реакции: быстрое «вымывание» из крови новорожденного ненужных антител и самопроизвольная нормализация состава крови к пятимесячному возрасту и ранее. До этого срока ребенка необходимо защищать от всякой инфекции. По показаниям применяются антибиотики.

Наследственный агранулоцитоз

Генетически передается от родителей агранулоцитоз Костмана. Чаще всего и отец, и мать являются носителями измененного гена. Патология, кроме изменений состава крови, может сочетаться с нарушением умственного развития, низким ростом, малым размером головы. Механизм образования мутации не установлен.

Клинически болезнь проявляется уже в период новорожденности:

• частые гнойные инфекции на коже;
• во рту - язвенный стоматит, отечность и кровоточивость десен, пародонтит;
• отиты, риниты;
• затяжные пневмонии.

У ребенка на фоне высокой температуры тела обнаруживают увеличенные лимфоузлы, селезенку. При тяжелом течении образуется абсцесс в печени, сепсис.

В крови малыша наблюдается полное отсутствие нейтрофилов, при относительной эозинофилии и моноцитозе и норме лимфоцитов.
Прогноз неблагоприятен, особенно в период новорожденности. Появилась надежда на лечение таких пациентов гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.

Циклическая нейтропения - тоже наследственное заболевание. Измененный геном должен содержать один из родителей. Болезнь протекает с периодами обострений и ремиссий.

Во время приступов (длится 3–4 дня) наблюдаются язвенные изменения во рту и глотке, увеличиваются лимфоузлы, резко повышается температура. При этом в крови резко снижается уровень гранулоцитарных клеток. После наступает ремиссия. Число гранулоцитов в крови повышается, но остается ниже нормального, регистрируется моноцитоз, эозинофилия, редко возможно снижение эритроцитов и тромбоцитов. Циклы изменений в крови различаются по длительности: чаще всего (у 70% случаев) регистрируются 21-дневные периоды; реже - 14 дней.

Лечебные меры аналогичны болезни Костмана. Но циклические изменения полностью не проходят. При взрослении ребенка клинические проявления значительно смягчаются.

Выявление агранулоцитоза зависит от своевременного обследования детей и взрослых с частыми гнойничковыми инфекциями, ангинами, отитами, стоматитом, неясным поносом. Анализ лейкоцитарной формулы может подсказать диагноз и правильное направление терапии.